创新监管服务模式，夯实全民医疗保障基础 ——对全县城乡居民和职工医疗保障工作开展情况的调研

习近平总书记在党的二十大报告中指出，要采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，切实践行“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。为着力提升全县城乡居民和职工医疗保障工作水平，不断满足人民群众“病有所医”的生活需要，近期，丹凤县人大常委会重点围绕县政府在落实医保政策，提升医保待遇和服务水平，加强医保基金安全监管，确保基金平稳运行等重点方面，对丹凤县医疗保障工作开展情况进行了视察调研。在全面听取工作汇报的基础上，先后深入到3个镇办、6家定点医疗机构，5个村级卫生室，采取现场查看、走访了解、查阅相关资料、召开座谈会等形式，对丹凤县近年来城乡居民和职工医疗保障工作开展情况进行了认真的视察调研。

一、基本情况

近年来，丹凤县人民政府始终坚持以人民为中心的发展理念，遵循“基本医保保基本、医保制度惠民生”的基本原则，围绕“推改革、优服务、惠民生、严监管”，在保障基本民生、兜牢民生底线方面做了大量卓有成效的工作，各项工作始终走在全市前列，多次获得省、市表彰奖励，城乡居民和职工医疗待遇保障水平明显提高。

（一）基本医保制度不断完善，全民保障体系初步形成。一是机构改革平稳有序。按照机构改革要求，丹凤县医疗保障局2019年2月挂牌成立后，在完成职能整合、业务转隶等工作的基础上，于2020年8月同时成立了丹凤县医疗保险经办中心和丹凤县药品采购与结算管理中心，分别承担全县职工、城乡居民基本医疗保险经办工作和各级医疗机构药品、医用耗材采购、结算工作。二是建立了多层次的全民医保体系。在确保基本医保的基础上，进一步落实了城镇职工补充医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助梯次减负保障制度，构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，形成人人享有基本医保的制度格局。三是医保经办服务网络日趋完善。全县6家县级医疗机构，18家镇办卫生机构，均设立了医保科，343家定点村级卫生室全部赋予了门诊报销职能，基本实现了县、镇、村三级医保经办服务网络全覆盖体系。

（二）医保服务能力不断提高，医保政策惠民成效明显。一是竭力提高医保待遇。居民门诊慢特病报销病种扩至34种，职工门诊慢特病报销病种扩至25种，切实减轻了就医负担。二是优化服务流程。国家新医保平台上线运行，医保“一站式”即时结算、异地就医实时结算，简化住院报销、门诊慢特病申报流程，提高经办效率。同时，政府购买服务引进3家保险机构与医保部门合署办公，实现基本医疗保险、大病保险（补充医疗保险）和医疗救助住院医疗费用“一站式”结算。三是药品耗材集中采购改革逐步深化。落实国家组织药品集中带量采购政策，实行阳光采购，公立医疗机构药品价格和患者用药费用降幅明显。

（三）基金征缴监管力度加大，全县医保基金平稳可控。2022年，全县城镇居民和职工基本医疗保险参保272041人，参保率达99.98%，医保基金收入约3.1亿元。同时，坚持执行基金运行分析和风险预警制度，医保费用支付实行逐级月度审核制度，有效促进医疗机构主动合理控费，全县医保基金近年结余均在安全控制线以内，基金整体运行稳健。

（四）医保支付进一步规范，监督管理水平不断提升。一是严格实行定点医疗机构年度考核机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核。二是完善医疗费用支付方式和结算办法。建立总额控制下按病种结算为主，按人头付费、按项目付费等多元复合式医保付费体系。制定出台相关控费制度，引导各级医院严控总费用和非合规费用，“小病大养”“过度医疗”等不良行为得到有效遏制。三是强化监督检查。采取定期和不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查和专项整治，累计检查定点医药机构467家，约谈53家，下发整改通知书52份，追回医保基金22.8万元，罚款42.3万元。 

二、存在的问题

   （一）医保政策宣传实效性不够，参保人员对政策的理解有待提高。参保人员对现行医保政策了解不深、认识不充分，部分人员还有一些误解，特别是农村群众，对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪，误解报销范围应包含所有住院费用等，甚至认为自己缴了医保费，但年度内没有生病，没有享受住院和门诊报销，应该将自己缴纳的医保费转入下年度，对医疗保障互助共济制度认识不足。参保人员对政策内费用和政策外费用说不清楚，部分患者就医政策范围外费用占比大，患者出院时实行“一站式”结算，很方便，但患者按自己住院总费用算总账后，实际报销比例偏少，一定程度上降低了对医保工作的满意度。

（二）基层医保服务体系建设不到位，医保基金使用效率有待提升。一是镇村没有建立专业的医疗保障服务队伍，基层医疗保障服务全部由镇村医疗机构及人员代办，由于基层医疗机构力量薄弱、队伍不稳定、缺乏专业人才等因素影响，医保服务水平普遍偏低。二是基层卫生院在医保中的作用未充分发挥。基层卫生院综合服务能力弱，服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱、绩效考核机制不健全，住院人次逐年下降，从2021年度县内住院人次分布情况看，镇卫生院累计住院人次只占到县内住院总人数的9%左右，基层卫生院医疗业务在不断萎缩，医保基金县内基层使用占比很低。三是医保基金使用外流严重。近年来，人民群众对医疗服务要求也越来越高，宁可舟车劳顿，也要到报销比例相对较低的省、市级医院就医。2021年，丹凤县统筹医保基金县外就医支出总占比达40％左右。

（三）医保基金监管方式单一，监管服务能力仍需进一步加强。一是监管方式比较单一。医保部门与定点医疗机构、相关职能部门和镇办之间尚未建立调控有力的工作机制，目前行业监管主要是通过与医药、医疗机构之间签订协议来约束医药、医疗服务行为，其约束力有限，对医疗机构和医保经办人员指导、培训不够有力，特别是对患者就医过程中的事前、事中监管不够到位，对违规用药、过度医疗、欺诈骗保等行为查处不及时，打击不够有力，没有起到惩戒作用，医、患、保三方矛盾仍然突出。二是管理服务水平距离群众的期望还有一定差距，执法不规范、政策执行不统一、服务窗口极少数工作人员态度生硬等问题不同程度存在。对电子医保凭证的激活使用、全县城乡居民普通门诊县内跨区域就诊报销等便民服务措施在指导落实上还不够到位。三是由于医疗保障经办机构人员力量不足，把外伤患者核查是否存在第三方责任委托给乡镇卫生院或民营医院，乡镇卫生院又再次委托给村医，医保基金风险较大。 

（四）医疗机构主动向医保政策规定看齐意识不够，医保导向作用需进一步发挥。医疗保障政策的实施大量工作需要医疗机构通过签订行政协议的方式来执行兑现，但在视察调研中发现，少数医疗机构和医务人员为获得高额利润和个人利益，凭借其有利的医疗资源占有的有力地位和信息优势，诱导患者将不必要的检查治疗项目和药品强加给患者。部分医院医疗服务导向作用发挥不够好，比如“住院治疗报销得多、不输液不算住院”的错误就医导向，导致小病大治、挂床住院、分解住院。特别是医务人员医保控费结余留用的资金兑现奖励落实不好，医保控费结余奖励导向作用发挥不明显。

三、意见建议

   （一）进一步改进宣传工作方法，扩大医保政策知晓度和透明度。一要提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，及时发布医保报销政策规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二要提升宣传针对性。通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众理解国家“基本医保保基本、医保政策互助共济”的制度规定，提升群众参保积极性。三要增加医保工作透明度。通过在定点医疗机构醒目位置设置随时可更新、方便群众查询的公告栏（牌），推广使用医保电子凭证，药品和医疗服务项目价格目录查询、定点医疗机构查询、异地就医备案、医保转移接续操作等，方便群众看病就医。

    （二）加强基层医疗服务能力建设，有效减少医保基金外流。一是医保部门要探索设立镇村医保服务工作机构，解决基层医保工作人员不足问题。结合全县实际，建议在镇（办）村（社区）设立医保服务机构、配置人员、安排经费，在综合服务大厅设立医保工作服务窗口，在村、社区设立医保便民服务点，明确工作职责，就地就近满足患者医疗保障需求。二是县卫健部门要加大基层医疗机构建设力度，进一步落实分级诊疗制度。通过制定综合激励政策，加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，建立完善的县镇医院之间人才双向交流机制，强化基层医疗人员业务培训力度等措施，引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，切实提高基层乡镇卫生院诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心，减少医保基金外流现象。三是卫健部门要组织医疗机构建立完善双向转诊实施办法，落实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”等浪费医保基金行为，提升医保资金使用效率。 

（三）创新医保基金监管支付方式，全面提升监管服务水平。一是医保部门要进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系，强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是形成完善的监督机制。医保部门要牵头建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。在监管方式上关口前移，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系。三是严管重罚，形成威慑。医保部门要加大执法力度，针对较为突出的过度医疗、医媒拉客、医患利益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行动。四是进一步规范卫健、医保监管执法行为，提升服务窗口工作人员的业务技能和文明服务意识，优化便民服务措施，方便群众需求。

（作者系丹凤县人大常委会副主任   赵占良）